Gaat uw naar een andere huisarts buiten onze praktijk?
Dan vragen wij u dit formulier in te vullen en ondertekend bij ons in te leveren. U kunt het formulier bij ons krijgen via:
- het inleveren aan de balie;
- opsturen via uw digitale portaal als bijlage bij een bericht aan ons;
- per post.
Daarmee geeft u toestemming om uw medische dossier over te geven aan uw nieuwe huisarts.
Iedereen van 16 jaar en ouder dient zelf een formulier te ondertekenen. Het formulier mag wel door iemand anders worden ingeleverd.
Voor kinderen onder de 12 jaar dienen (indien van toepassing) beide ouders of voogden het formulier te ondertekenen.